Un recente studio pubblicato sul JAMA¹ ha sollevato preoccupazioni sull’utilizzo dell’approvazione accelerata da parte della Food and Drug Administration

(FDA) per i farmaci antitumorali. Il lavoro ha esaminato i risultati in termini di benefici clinici dei farmaci antitumorali approvati con procedura accelerata tra il 2013 e il 2023, analizzando anche il processo di conversione in approvazione “regolare” attuato dalla FDA. Dall’analisi sono emerse diverse criticità:

Benefici clinici limitati: nonostante un follow-up di oltre 5 anni, molti farmaci antitumorali approvati con procedura accelerata non hanno dimostrato benefici significativi in termini di sopravvivenza globale o di qualità di vita dei pazienti.

Processo di conversione problematico: le decisioni della FDA riguardanti il passaggio dei farmaci dall’approvazione accelerata a quella regolare sono state eterogenee, con alcuni farmaci che hanno mostrato miglioramenti nei risultati chiave, mentre altri non hanno dimostrato benefici clinici sostanziali.

Utilizzo di endpoint surrogati: l’uso sempre più frequente di misure surrogate, come il tasso di risposta, per supportare la conversione all’approvazione regolare è stato oggetto di critica, poiché la loro accuratezza nel predire benefici clinici è stata messa in dubbio.

I risultati dello studio hanno implicazioni rilevanti sia per la pratica clinica (medici e pazienti) sia per gli aspetti regolatori:

• Pazienti informati: è essenziale che i pazienti siano consapevoli dei limiti dei farmaci antitumorali approvati con procedura accelerata e dell’incertezza che circonda il loro effettivo beneficio clinico.
• Gli operatori sanitari devono valutare attentamente le prove a sostegno dell’uso dei farmaci approvati con procedura accelerata e dare priorità ai trattamenti con benefici clinici dimostrati.
• Agenzie regolatorie: serve un maggior controllo e una supervisione più rigorosa del processo di approvazione, in particolare per quanto riguarda l’uso di endpoint surrogati e la conversione dei farmaci all’approvazione ordinaria.

Garantire che i pazienti affetti da cancro ricevano trattamenti sicuri ed efficaci richiede un approccio più cauto e rigoroso all’approvazione accelerata dei farmaci. La priorità deve essere data alla tutela della salute dei pazienti, basandosi su prove scientifiche solide e non su scorciatoie regolatorie.

Fonte:

• Liu ITT et al. Clinical benefit and regulatory outcomes of cancer drugs receiving accelerated approval. JAMA 2024:e242396. doi: 10.1001/jama.2024.2396. Epub ahead of print.

Le approvazioni accelerate della FDA (Food and Drug Administration) mirano a garantire un accesso più rapido a farmaci oncologici potenzialmente innovativi, spesso basandosi su dati preliminari provenienti da endpoint surrogati, come la progressione libera da malattia. Tuttavia, l’assenza di evidenze consolidate sul beneficio in termini di sopravvivenza globale solleva interrogativi sull’equilibrio tra la velocità di accesso e la certezza dei risultati clinici. Ad oggi, oltre la metà dei farmaci oncologici approvati con questa modalità non ha dimostrato di prolungare la sopravvivenza globale o di migliorare la qualità della vita, comportando un rischio di tossicità per i pazienti senza vantaggi comprovati.

Uno studio recentemente pubblicato su The Lancet Oncology ha analizzato in profondità il compromesso tra rapidità di accesso e certezza del beneficio clinico, esplorando le preferenze di 870 adulti statunitensi con esperienza personale o familiare di cancro. I partecipanti sono stati chiamati a simulare decisioni terapeutiche ipotetiche, confrontando due nuovi farmaci sperimentali con trattamenti standard disponibili. Le scelte si basavano su attributi specifici, tra cui l’aspettativa di vita, lo stato funzionale, la certezza del beneficio di sopravvivenza, l’effetto sugli endpoint surrogati e il tempo di attesa per l’approvazione dei farmaci.

Dallo studio emerge una forte preferenza per farmaci che offrano una maggiore certezza del beneficio di sopravvivenza, anche a fronte di tempi di attesa più lunghi per l’approvazione. I partecipanti, infatti, hanno dichiarato di essere disposti ad attendere fino a 22 mesi per ottenere evidenze solide sulla capacità di un farmaco di prolungare la vita, mentre con evidenze moderate il tempo di attesa accettabile si riduceva a circa 16 mesi e a 8 mesi con evidenze deboli. Questo risultato contrasta con l’idea diffusa secondo cui i pazienti preferiscano un accesso immediato a terapie potenzialmente utili, anche in assenza di dati definitivi.

Nonostante questa disponibilità ad attendere per maggiore certezza, la rapidità di accesso non è irrilevante: l’introduzione di un ritardo di un anno nell’approvazione era percepita in modo negativo, soprattutto dai gruppi più vulnerabili. Persone di età superiore a 55 anni, individui con redditi inferiori a 40.000 dollari annui e appartenenti a gruppi etnici non caucasici si sono dimostrati particolarmente sensibili ai tempi di attesa, così come coloro con prospettive di vita più limitate sotto trattamento standard. Al contrario, pazienti con una migliore qualità di vita iniziale o aspettative di vita più lunghe tendevano ad accettare ritardi più significativi per ottenere maggiore certezza.

Un dato particolarmente rilevante è l’apparente irrilevanza degli endpoint surrogati, come la progressione libera da malattia, nel determinare le scelte dei partecipanti. Anche quando un farmaco dimostrava di rallentare significativamente la crescita tumorale, i pazienti non lo consideravano prioritario se mancavano prove solide che tale beneficio si traducesse in un miglioramento della sopravvivenza complessiva. Questo risultato mette in discussione la validità di utilizzare endpoint surrogati come base per approvazioni accelerate, un approccio che, sebbene finalizzato a soddisfare bisogni urgenti, rischia di introdurre farmaci con benefici clinici incerti.

Le implicazioni di questi risultati sono profonde, soprattutto considerando l’influenza globale delle decisioni della FDA. Il modello delle approvazioni accelerate, spesso adottato anche da agenzie regolatorie internazionali, potrebbe necessitare di una revisione per bilanciare meglio velocità di accesso e certezza dei benefici clinici. Lo studio suggerisce che i pazienti non rappresentano un gruppo omogeneo: mentre alcuni accolgono con favore l’accesso immediato, altri, soprattutto quelli con prognosi meno gravi, preferiscono attendere per ottenere farmaci con benefici comprovati. Inoltre, l’attuale focus sugli endpoint surrogati potrebbe non rispecchiare le priorità dei pazienti, che attribuiscono maggiore importanza alla sopravvivenza e alla qualità della vita.

In conclusione, lo studio evidenzia che l’idea di un compromesso universale tra accesso rapido e certezza dei benefici non rispecchia le preferenze della popolazione oncologica. Una maggiore attenzione alle reali necessità e priorità dei pazienti, supportata da evidenze, potrebbe guidare regolatori, medici e aziende farmaceutiche verso un approccio più equilibrato, in grado di ottimizzare i benefici per i pazienti senza sacrificare la qualità delle decisioni terapeutiche.

Fonte:

• Forrest R, Lagarde M, Aggarwal A, Naci H. Preferences for speed of access versus certainty of the survival benefit of new cancer drugs: a discrete choice experiment. Lancet Oncol. 2024 Dec;25(12):1635-1643. doi: 10.1016/S1470-2045(24)00596-5. Epub 2024 Nov 18. PMID: 39571597.